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病例汇报者：于洋
(相关资料图)
病例提供者：李明武
北京大学国际医院
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初发病史
患者男性，38岁
主诉：右眼外伤后反复异物感、视力下降2月，晨起撕裂样疼痛后视力下降1天。
现病史：2月前被帽子划伤右眼后出现视力下降，曾行角膜异物取出术，术后角膜水肿、上皮愈合缓慢。晨起撕裂样疼痛后视力下降1天。
既往史：近视约-3.00DS；否认其他眼部手术史；否认其他全身病史；否认角膜疾病家族史。
眼科检查
▶2021-8-30
主诉：右眼被帽子划伤3日。
查体：右眼角膜水肿，左眼前节（-）。
治疗：氟米龙滴眼液tid。
▶2021-10-8
主诉：右眼外伤后视物不清1月余。
查体：戴镜视力：右眼0.4，左眼1.2。眼压：右眼11.5mmHg，左眼15.1mmHg。右眼角膜清亮，中央点染、上皮剥脱、可见多个异物；左眼前节（-）。
诊断：右眼角膜异物、角膜上皮损伤、结膜炎
治疗：10-8/10-9取右眼异物，红霉素眼膏包扎；左氧氟沙星滴眼液6id、氟米龙滴眼液bid、重组牛碱性成纤维细胞生长因子tid、红霉素眼膏bid。
▶2021-10-11（角膜异物取出术后2日）
前节相：右眼角膜上皮剥脱，染色+
▶2021-10-13（角膜异物取出术后4日）
主诉：右眼视力好转，无眼痛
查体：右眼戴镜视力0.6，眼压正常。角膜可见2*4mm上皮点染，周围上皮愈合，有皱褶，比较松。
▶2021-10-25（角膜异物取出术后2周）
主诉：角膜异物取出术后复诊，视力好转，仍觉模糊
查体：右眼角膜上皮愈合，角膜清亮，隐约见多个点状混浊反光。睑板腺开口堵塞，局部充血。
显然验光：OD：-3.25S/-1.25C*20°—0.6，OS：-3.50S—1.0
诊断：右眼角膜异物取出术后、干眼症、角膜炎、睑板腺炎
治疗：氟米龙滴眼液qd*2w，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液tid，玻璃酸钠滴眼液6-8次，红霉素眼膏qn；热敷、清洁睑缘；2周复查，随诊。
▶2021-10-28 复诊
显然验光：OD：-2.75S—1.2
病史（Round1）
▶2021-11-10
主诉：右眼晨起撕裂样疼痛后视力下降1天。
查体：戴镜视力：右眼0.2，左眼1.0，眼压正常。右眼角膜局部上皮增生隆起、糜烂。
诊断：复发性角膜上皮糜烂
治疗：病变角膜上皮撕除；妥布霉素滴眼液qid、氧氟沙星眼膏qn、玻璃酸钠滴眼液6id、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶bid。
▶2021-11-18
主诉：右眼病变角膜上皮撕除术后1周，明显好转。
查体：右眼戴镜视力1.2，右眼角膜上皮愈合。
病史（Round2）
▶2021-11-23
主诉：右眼睡梦中出现异物感2天。
查体：右眼戴镜视力1.2。结膜无充血，上皮完整，角膜瘢痕。
治疗：继续氧氟沙星眼膏qn、玻璃酸钠滴眼液6id、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶bid。
▶2021-11-24
主诉：右眼视物模糊1天。
查体：右眼戴镜视力0.7。结膜无充血，角膜上皮粗糙。
治疗：更换氧氟沙星眼膏（泰利必妥）qn，继续玻璃酸钠滴眼液6id、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶bid。热敷、co VitB。
▶2021-11-26
主诉：反复夜间及晨起撕裂样疼痛。
查体：右眼戴镜视力0.6。右眼角膜透明fl+，染色可见水滴形边界，水平横径8mm。
治疗：佩戴角膜绷带镜，继续用药。
▶2021-12-9
主诉：复诊，无不适。
查体：右眼戴镜视力0.9。角膜上皮愈合。
治疗：绷带镜，继续用药；局部热敷，定期复查。
▶2021-12-9至2021-12-31 间断复查
查体：矫正视力正常，睑板腺开口部分堵塞 ，反复角膜上皮点染、花瓣状
治疗：玻璃酸钠滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子、地夸磷索钠、卡波姆、泰利必妥眼膏等。每2周更换绷带镜，至29日停戴。
病史（Round3）
▶2022-1-5
主诉：右眼异物感后睁眼困难。
查体：右眼戴镜视力0.6，结膜充血，角膜上皮糜烂、剥脱、呈花瓣状。
治疗：佩戴角膜绷带镜，继续用药。
▶2022-1-17至2022-1-29
因患者反复发作，加用0.05%环孢素滴眼液 bid。
▶2022-2-21
主诉：复诊，无不适。
查体：角膜上皮缺损愈合，局部点染，下方角膜缘血管。
治疗：停戴角膜绷带镜，继续0.05%环孢素滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶。1月复诊，随诊。
▶2022-3-16
主诉：复诊，无不适。
查体：角膜上皮愈合，下方角膜缘血管充血减轻。
治疗：继续用药，1月复诊，随诊。
▶2022-4-21
主诉：复诊，无不适，未再复发。
查体：结膜无充血，角膜清亮，上皮完整。
治疗：继续用药，1月复诊，随诊。
复发性角膜上皮糜烂综合征
（Recurrent corneal erosion syndrome, RCES）
▶是一种慢性复发性角膜上皮病变。
▶角膜上皮反复剥脱导致反复突发眼痛、眼红、微光、流泪、视物模糊，多于夜间或晨起时发作，病变常位于瞳孔偏下方。
▶病因复杂、病程长、临床治疗方法多样。
流行病学
▶发病年龄：24-73岁，30-40岁高发，平均42岁
▶约45%有外伤史，主要外伤原因为指甲划伤；约29%合并上皮基底膜营养不良（EBMD）；10%双眼发病，3%有遗传史。
病因
▶原发性：上皮基底膜营养不良（EBMD）：地图-点状-指纹状营养不良、格子状角膜营养不良等。
▶继发性：外伤、疱疹性角膜病变、睑板腺功能不良、眼部痤疮、Salzmann结节变性、糖尿病、带状角膜变性、细菌性角膜溃疡、干燥性角膜炎、大泡性表皮松解症、屈光手术等。
临床表现
▶典型症状：晨起睁眼或睡眠期间由于眼球迅速运动而发生剧烈眼疼、畏光、流泪及充血。
原因：夜间泪液低渗性——角膜上皮在夜间更容易水肿；在睡眠过程中的快速眼动产生对角膜上皮的撕扯力有关。
▶体征：受累角膜上皮：黏附疏松、上皮隆起、上皮微小包囊、上皮缺损、基质浸润混浊，多位于角膜下半部。
▶发作形式
- 小复发：每天上午都有发作，持续1-4h，小范围上皮缺损，轻
-大复发：可间隔数天-数月，持续1-21d，大面积上皮缺损，围绕以疏松粘附的上皮组织
治疗
▶治疗目的：减轻症状、促进角膜上皮再生、重建有功能的基底膜复合体
▶治疗方案：保守及手术治疗，阶梯式治疗方案
- 初始首选：人工泪液（+睡前眼膏）联合角膜绷带镜
- 仍反复发作：字体血清滴眼液、糖皮质激素和羊膜等
- 严重RCE：联合手术治疗：视轴外采取前基质层穿刺；角膜中央采取上皮清创、金刚砂钻浅表角膜切削、PTK等。
▶保守治疗
-醒来时缓慢眼球运动，逐步眼睑睁开
-眼部覆盖，睫状肌麻痹剂，眼部润滑剂
-高渗药物（5%氯化钠）
-临时性软性绷带镜
-相关眼睑病变的治疗
-自体血清
-MMP抑制剂（口服四环素/多西环素）
-0.05%环孢素A滴眼液：有文献表示对于局部激素治疗无效者，加用环孢素A滴眼液后可以减少RCE发作、改善泪膜稳定性，安全性好，但文献样本量低，无对照实验。
▶手术治疗
-疏松上皮清创
-前基质穿刺（胰岛素针或Nd:YAG激光）
-治疗性准分子激光角膜切削（PTK）
-金刚砂钻浅表角膜切削术
小结
✔复发性角膜上皮糜烂综合征（RCES）是一种慢性复发性角膜上皮病变。
✔发病机制为再生的角膜上皮与基底膜及Bowman膜的粘附力下降。
✔阶梯式治疗方案：人工泪液（+睡前眼膏）联合角膜绷带镜—>自体血清滴眼液、糖皮质激素和羊膜等—>手术治疗。
✔环孢素A滴眼液局部抗炎治疗可能有助于预防复发，需进一步证实。
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THE END
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